【簡単】介護保険制度の仕組みとは｜使い方や制度をわかりやすく解説

介護保険とは、介護が必要な方に、介護サービスの費用を給付する保険です。

例えば、サラリーマンになると社会保険制度の1つ、健康保険に加入しますね。自営業をされている方は国民健康保険に加入します。

対して、介護保険は職業に関わらず、一定の年齢以上になると加入します。税金として保険料を支払う、社会保険制度の1つなのです。

ちなみに、介護保険制度は「介護費用を税金から給付する」ほかにも、様々な仕組みが組み込まれています。例えば、介護事業者の運営方法や、老人ホームなどで働くスタッフのルールも介護保険制度によるもの。

費用の話に戻りましょう。

注意点として、すべての人が使えるわけではありません。利用するには、申請したり審査を受けたりしなくてはなりません。詳しい方法については後程ご紹介します。

介護保険を使えるようになれば、介護にかかった費用の原則9割を税金が負担してくれます。つまり自己負担が1割になるわけですね（所得によって、自己負担が2〜3割になる場合もあります）。

逆にいうと、介護保険を使わない場合は、全額を自己負担しなければなりません。費用のルールについても後ほど詳しくご紹介します。

介護保険の「支払」はいつから？

日本では、40歳になると介護保険への加入が義務付けられ、介護保険料を支払うことになっています。

介護保険は介護費用の一部を、税金が負担する仕組みです。税金ですので、もちろんその財源が必要なわけです。

「40歳から●歳まで支払う」という上限はありません。40歳になったら、その後はずっと納付する税金になります。そのかわり、介護保険のサービスも一生受けることができます。

第1号被保険者、第2号被保険者の違い

介護保険に加入している方、すなわち40歳以上の方を介護保険の被保険者と呼びます。

「被」は、他からその行為をこうむる、という意味があります。「被保険者」とは保険を受ける側、給付を受ける側という意味ですね。 「保険者」は保険を運用する側をいいます。医療保険であれば保険会社が保険者ですね。介護保険は市町村もしくは特別区（東京23区）が保険者になります。

介護保険に加入している被保険者には、2つの分類があります。

1. 第1号被保険者：65歳以上の方
2. 第2号被保険者：40歳以上から65歳未満の方

第1号被保険者には65歳以上の方が全員該当します。 第1号被保険者に該当する方は、要介護認定の判定で、要支援・要介護の基準に該当した方が要介護認定（保険料をもらえる免許のようなもの）を取得できます。 

第2号被保険者には40歳から65歳未満の方が該当します。 要介護認定を受けるには、老化が原因の病気（特定疾病）により介護が必要になったと認められる必要があります。 

【特定疾病】

1. がん（末期）
2. 関節リウマチ
3. 筋萎縮性側索硬化症
4. 後縦靱帯骨化症
5. 骨折を伴う骨粗鬆症
6. 初老期における認知症
7. 進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症およびパーキンソン病
8. 脊髄小脳変性症
9. 脊柱管狭窄症　
10. 早老症
11. 多系統萎縮症
12. 糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症および糖尿病性網膜症
13. 脳血管疾患
14. 閉塞性動脈硬化症　
15. 慢性閉塞性肺疾患
16. 両側の膝関節または股関節に著しい変形を伴う変形性関節症

保険料の計算方法は自治体によって様々。非常に複雑なのでここでは解説を省きます。気になる方はお住まいの自治体ホームページ等で調べてみましょう。

介護保険の給付を受けられるのはどんな人？

介護保険料を支払っているとはいえ、必ずしも介護費用の給付を受けられるわけではありません。

原則、介護費用の給付を受けられるのは第1号被保険者（65歳以上の方）です。また、第1号被保険者であっても、要介護認定を受け、決められたとおりの介護サービスを使った場合だけ給付を受けられます。

第2号被保険者（40〜64歳の方）は、先述の特定疾病をお持ちであれば要介護認定を受けられる可能性があります。

「要介護認定を取らないとダメなの？　手続き面倒そうだけど……」と思われるかもしれませんね。確かに、要介護認定の手続きはちょっと長いです。

しかし、65歳以上なら誰でもお金を受け取れるようになってしまうと、よりたくさんの税金が必要になり、毎月の介護保険料が上がってしまいます。

本当に介護が必要な人を見分けるための制度が「要介護認定」です。

介護保険のサービスを受けるには、本当に介護が必要かどうか審査を受けます。それが要介護認定です。

ここでは、おおまかな流れをご紹介しますね。細かい申請方法はコチラの記事で解説しています。

1. 市町村の窓口、または地域包括支援センターに申請を出します
2. 訪問調査員が自宅に来ます
3. 身体機能や生活機能などを確認されます
4. 介護の状況やご家族が困っていることも伝えましょう
5. 一次判定をコンピューターで実施
6. 二次判定は専門家の会議で決定
7. 審査結果は30日程度で届きます

詳細はコチラ：【初めての方向け】要介護認定とは？仕組みや取り方・注意点を解説

要介護認定で介護サポートが必要と認定されると、要支援1〜2あるいは要介護1〜5の判定を受けます。

要支援とは、介護までいかないものの、生活にサポートが必要な状態です。身体状況にあわせて、要支援1〜2の2段階があります。

要介護は、日常生活動作にサポートが必要な状態を言います。要介護1〜5の5段階があります。

具体的には、以下のように区別されます。

引用：【早わかり】要支援・要介護はココが違う｜表やチェックリストで確認

それぞれの介護度に応じて、使える介護サービスや介護施設が決まっています。

どの介護サービスをどう使うかは、次章で紹介するケアプランで決めます。

要介護認定を受けると、「ケアプラン」を専門家に作ってもらえます。どのような介護をするか、方針をまとめた書類です。

このケアプランを作るのが、ケアマネジャーと呼ばれる人たちです。聞いたことがあるかもしれませんね。

ケアプランには、週に2回デイサービスを使おう、週に1回通所リハビリを受けよう、介護ベッドを使おう、といった内容が記されます。

このケアプランどおりに介護サービスを使わなければ、保険料が給付されません。ケアプランに書かれていない介護サービスを使うと、介護保険料は適用されません。

例えば、毎週月曜日・金曜日にデイサービスを使うケアプランがあったとします。このとき、予定通りに月曜日・金曜日にデイサービスを使えば、原則1割の自己負担です。

しかし、ケアプランにない火曜日や水曜日にデイサービスを使うと、全額自己負担になってしまいます。ご注意ください。

要介護認定が終わると、ケアプランが作成されます。ケアプランができてから、どの介護サービスを使おうか、という話に進みます。

では次にどんな介護サービスがあるかを見ていきましょう。

介護保険で使えるサービスはさまざま。

下図のような種類があります。

引用：厚生労働省「介護サービスの種類」

※2 平成27年4月改正の介護保険法により、介護予防訪問介護と介護予防通所介護は、地方自治体が主体となる「介護予防・日常生活支援総合事業」で同等のサービスを利用可能になりました。利用したい方は、市役所や地域包括支援センターに相談してみましょう。

大まかに把握したい方は次の3種類があるとご理解ください。

順番に見ていきましょう。

居宅サービス（自宅に訪問・施設に通う）

家に住みながら使える介護サービスです。自宅に訪問してくれたり、施設に通ったりします。

具体的には、こんなものがあります。

1. ご自宅にヘルパーさんが来てくれる「訪問介護」
2. ご自宅に看護師さんが来てくれる「訪問看護」
3. 施設に通う「通所介護（デイサービス）」
4. 施設でリハビリを受ける「通所リハビリ（デイケア）」

介護と言えば、老人ホームに入居するイメージを持つ人もいるかもしれません。

しかし今は、自宅で生活しながら介護サービスを使う「居宅サービス」も便利になりました。老人ホームに入居するより安価ですし、住み慣れた家で暮らせます。

介護はおよそ70歳から90歳前後まで続きます。その中で、老人ホームに入るのは80代後半くらいからが多いです。老人ホームに入るのは、介護の”後半戦”なのです。

それまではご自宅で生活されることが多いです。もちろん、居宅サービスを上手に使えば、ご家族もご本人も、快適な生活を続けられますよ。

施設サービス（施設で生活）

施設で生活するサービスです。いわゆる介護施設のことですね。

対象となる施設は3つ。自治体や社会福祉法人などが運営する介護施設です。

1. 特別養護老人ホーム（特養）
2. 介護老人保健施設（老健）
3. 介護医療院（介護療養型医療施設）

これらの利用料に介護保険が適用されます。

ちなみに、民間企業が運営する老人ホーム（特定施設）は厳密には居宅サービスに分類されます。介護付き有料老人ホームがそうです。老人ホームという「自宅」に住んでいる人に居宅サービスを提供するので、施設サービスではなく、居宅サービスに分類されます。

介護サービスが提供されない住宅型有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅”そのものは”、居宅サービスでも施設サービスでもありません。これらは介護サービスが提供されない「住宅」に近いイメージです。しかし、訪問介護などを呼べるので、居宅サービスは使えますし、訪問介護の料金に介護保険も適用されます。ややこしいですね。

地域密着型サービス（地域が提供するサービス）

2005年から新しいサービスも始まりました。

高齢者の方が、住み慣れた地域で、より長く元気に住み続けられるようにするものです。地域密着型サービスと呼ばれています。

認知症の方が入れる老人ホーム「グループホーム」などがこれにあたります。

その地域ごとに運営されているため、規模は小さく、受け入れ人数も少ない傾向にあります。

しかしその分、地域に根ざした運営が行われていることが特徴です。

注意点として、地域密着型サービスを使うにはその地域に住んでいる（住民票があること）が条件になります。

介護保険適用外サービス

上記の3つは介護保険が適用されるサービスです。なかには介護保険が適用されないサービスもあります。

【介護保険適用外のサービス（一例）】

1. ペットのお世話
2. 趣味としての散歩
3. お家の草むしり
4. 車の洗車 など

これらは介護保険の適用を受けず、ケアプランにも記載されません。

全て自己負担になってしまいますが、かゆいところに手が届くようなサービスですね。

自治体によっては補助が出ることもあります。タクシーなどがそうです。気になる方はお住まいの自治体のホームページを見てみましょう。

オススメ記事：通院に便利な「介護タクシー」の使い方・料金・保険適用条件を解説

保険が適用されるサービスは保険料が出て、原則自己負担1割で利用できます。

しかし好きなだけ利用できるわけではありません。

保険料には上限が設けられています。介護給付の支給限度基準額などと呼ばれます。限度額は介護度に応じて高くなります。

上限を超えても介護サービスを利用する事は可能です。しかし、超過分は全額自己負担となります。

実際は、ケアマネジャーが上限を超えないようにケアプランを作ってくれます。ケアプランどおりに（スケジュールどおりに）介護サービスを使えば、上限を超えることはありません。ご安心ください。

なお、費用負担が一定基準を超えた場合には「高額介護サービス費支給制度」が利用できる場合があります。以下の限度額を超えた分の費用が戻ってくる仕組みです。

【高額介護サービス費支給制度】

高額介護サービス費支給制度の限度額と、介護給付の支給限度額は異なるのでご注意くださいね。

自己負担割合は所得によって変動

介護サービスを使ったとき、自己負担割合は原則1割とされています。

原則ですので、例外があります。所得に応じて、2割負担や3割負担になるのです。

負担割合が増えるのは、65歳以上になっても現役並みの所得がある方。下図は厚生労働省が公表している負担割合を見分けるフロー図です。こちらをもとに介護保険の負担割合を確認してみてください

画像引用：厚生労働省「給付と負担について」

介護保険制度の仕組みができるまでの背景をご紹介します。

介護保険制度の仕組みは複雑です。しかし、ゴチャゴチャだった介護のルールを上手くまとめた、よくできた仕組みでもあります。

介護保険制度が登場したのは2000年です。ここに至るまで紆余曲折がありました。

1960年より前は、介護の仕組みは特段ありませんでした。老人ホームという考えもあまりメジャーではなく、ご子息、ご息女がお家で最期まで介護するのが普通でした（現代でもお家で最期まで介護することは一般的ですが、在宅介護サービスがある分、楽になっています）。

1970年頃から、高齢者数が増え始めます。高齢化する社会に対応するため、老人福祉法が作られました。

画像引用：総務省統計局

1970年頃から2000年まで、介護の仕組みを作っていたのは老人福祉法です。当時は社会福祉法人や自治体のみが介護サービスを運営していました。

介護が必要になった方はデイサービスや養護老人ホームを、医療が必要な方は老人病院に入院するといった形でした。

しかしこれだと医療と介護が縦割りで提供され、うまく回らない時も多かったのです。

また当時は、介護が必要になったとき、どのサービスを利用するか国が指定する「措置制度」と呼ばれる仕組みでした。しかしこれでは介護サービスを利用する側が、好きなものを選べません。利用者側の意向が反映されにくい問題もありました。

このような問題があり、2000年に介護保険制度が登場。利用者が好きなサービスを選ぶ「契約制度」が採用されています。

また、民間企業などの介護サービスを提供できるようになりました。これにより多くの民間企業が介護事業に参入。民間企業同士で競争が行われサービスがより充実していき、介護サービスはより身近で使いやすいものになりました。

介護保険制度のお金の流れ

介護保険制度の裏側では、いろんな方向にお金が動いています。

といっても悪い意味ではなく、被保険者・介護サービス事業者・保険者の3者が共存できるように工夫されているのです。

画像引用：厚生労働省

画像の左上、保険者が市町村などです。財源は、市町村が12.5%、都道府県が12.5％、国が25％……と、皆であわせて確保しています。

さて、画像下側にいる、私たち被保険者が介護サービスを利用したとしましょう。原則1割の自己負担です。右上にいる介護サービス事業者には、料金のうち原則1割しか払いません。

それでは介護サービス事業者が運営していけませんね。どうしているかというと、介護サービス事業者から、保険者（市町村など）に、残りの9割を請求しています。

介護保険制度では、このようにお金が動いています。

介護サービス費用も決めている

では、介護サービス事業者が「このサービスは100万円で提供しよう！」と決めて、利用者からは1割の10万円を、国には90万円を……とはなりません。

税金を出すのですから、お金には根拠が必要です。そこで国は、介護サービスごとに介護報酬（基本的なサービス料金）を定めています。

例えば、訪問介護の場合。身体介護が20分未満、日中に行われた場合には「167単位」と決められています。

1単位＝10円が基本です。地域や人件費による加算や、サービスの充実度合いによる加点が行われ、介護事業者に支払われる報酬が決まります。

例）

身体介護が20分未満、日中に行われた場合の介護報酬

（167単位＋加点）×10円×地域・人件費割合別の割増率＝介護報酬

→利用者の自己負担はこのうちの原則1割

今の介護は「地域包括ケアシステム」という考えのもと動いています。

地域ごとに介護に必要なサービスがまとまっていて、好きなサービスを適宜利用できる仕組みです。

以前は、国や自治体が施設サービスを提供する形で作られていました。しかし、それでは人手や施設が足りません。

そこで今の介護は「施設で生活するだけでなく、住み慣れた地域で、出来る限り自宅で生活を続けられる」ことを目標にしています。

画像引用：厚生労働省

自宅の周りに、介護が必要になったときに頼れる介護事業者がいて、病気になったときに頼れる病院があって、まだ介護が必要ない方には介護予防や生活支援のサービスがあって、老人ホームに入居したい方には老人ホームがある。そんな状態を目指しています。

介護保険制度はおよそ3年に1回ごとに制度が見直されてきました。

【見直しによって変わること（一例）】

1. 世の中に求められている新しい介護サービスを作る
2. 新しい老人ホームの種類を増やす
3. 賃金の上昇にあわせて介護報酬を変更する
4. 介護事業者にとって、より公正な仕組みにする

2008年の改正では、新しい老人ホーム、サービス付き高齢者住宅が登場しました。

次の見直しは2024年です。コロナウィルス等の影響も含めて改正されると思われます。さらに使いやすいサービスも登場するかもしれませんね。

介護保険制度の仕組みについてご紹介しました。

ポイントをまとめましょう。

介護保険とは

介護が必要な方に、介護サービスの費用を給付する仕組み。誰でも利用できるわけではなく、要介護認定を受けた人が、ケアプランにそって利用することで費用の自己負担が原則1割になります。

要介護認定とは

本当に介護が必要なのか、そしてどんなサービスがどれくらい必要なのか調べるもの。介護保険が必要と判定されれば、要介護認定を取得できます。

ケアプランとは

介護の方針を記したもの。ケアマネジャーが作成します。ケアプランに書かれたとおりに介護サービスを利用することで、介護保険が適用されます。ケアプランが先にあり、その後に介護サービスや事業者を選びます。

本記事をご覧になった方は、これから介護サービスを利用される方が多いかと思います。

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